CAMARSAC
Bulletin d'engagement Bike & Run du Prince Noir - 12 Décembre 2010
Nom de l'équipe / Club * :
Catégorie de l'équipe * :
Equipier N°1
Nom * :
Prénom * :
Sexe * :
Année de naissance * : /aaaa
Téléphone * :  
Adresse * :
Code Postal * :
Ville * :
Email * : ex : aslrxxxxxx@xxxx.fr
Club :
N° de licence :
Equipier N°2
Nom * :
Prénom * :
Sexe * :
Année de naissance * : /aaaa
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Email : ex : aslrxxxxxx@xxxx.fr
Club :
N° de licence :

Nous, Equipier 1 et Equipier 2, attestons avoir pris connaissance du règlement et des spécificités de
cette épreuve. Nous en acceptons les termes dans leur totalité, sachant que cette épreuve comporte des
difficultés et nous nous engageons à n'exercer aucun recours auprès des organisateurs.
Nous joignons au présent bulletin d'engagement , un chèque de règlement, les certificats médicaux datant de moins d'un an de tous les membres de l'équipe nous autorisant à participer à cette épreuve ou une photopie des licences.

Chèque à l'ordre de : ASLR Camarsac
A envoyer à : Mr AUZEMERY Jean Claude, 20 Chemin du Moulin de Lartigue, 33750 - CAMARSAC

Fait à …………………………………………… le ……………………
Signatures des deux équipiers précédées de la mention " lu et approuvé ".

Equipier n°1 Equipier n°2
Nombre de participation au Bike & Run : Aucune 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Commentaires :

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